Inscription chèque :

Nom :
Prénom :
Sexe : MasculinFéminin
Adresse :
 
Code Postal :
Ville :
Tel :
Portable :
E-mail :
Date de naissance :  /  /

Travailleur Handicapé : Oui
Contrat Avenir : Oui
RSA : Oui
CIVIS : Oui
ARE : Oui
-26 ans : Oui

Date fin scolarité :  /  /
Diplôme obtenu :   Année d'obtention :
Niveau : I : BAC +5II : BAC +3III : BAC +2IV : BACV : CAP/BEPVI : Pas de diplôme

Avez-vous suivi une action de formation dans les 12 derniers mois ;
Si oui, type de formation et nom et adresse de l'organisme de formation :

Structure :
Lieu :
Personne vous ayant orienté(e) :

N° identifiant ANPE :
Date chômage depuis dernier emploi :  /  /

Nom de l'employeur :
Adresse de l'employeur :
 
Type de contrat :
Contrat du :  /  / au  /  /

N° Sécurité Sociale :

Vous êtes affiliés au Régime :
général à la caisse de : département :
D'assurance maladie des exploitans agricoles en tant que : exploitant conjoint associé aide familiale
Des salariés agricoles en tant que : salarié d'exploitation salarié d'organisme agricole
À un autre régime (précisez lequel)
Vous n'êtes pas affilié en tant que tel (ayant droit)

Un CV actualisé
Une lettre de motivation